Seit ein paar Jahren gibt es immer wieder Momente der Verwirrung, wenn bei der Reanimation die Analyse ansteht. Die eine lädt den Defi während der Herz-Druck-Massage (HDM) hoch, der andere nicht. Wenn beide zusammen reanimieren, führt das zu Irritationen. Und auch wenn sich alle einig sind, dass sie „prechargen“ wollen, beobachte ich selten kurze Analysezeiten. Was wird eigentlich empfohlen? Und wer macht es denn jetzt richtig? Ist Precharging der Weg nach vorne?

Früher

Früher™ war es recht simpel: nach zwei Minuten sehr guter HDM (korrekter Druckpunkt, korrekte Drucktiefe, korrekte Entlastung, korrekte Frequenz) folgte eine Analyse des Herzrhythmus (mit einem parallelen Pulscheck – vielleicht sogar mit Sono?). Rhythmus, der Auswurf haben könnte? Rhythmus, der Strom braucht? Und dann die Entscheidung:
a) Auswurf – ROSC – Yay!
b) Nicht schockbar, weiter HDM, weiter Rea-Management & reversible Ursachen suchen
c) Schockbar, weiter HDM, Defi laden, auf Schock vorbereiten (Beatmungsbeutel ab, Menschen von Patient:in entfernen, usw), ggf. HDM-Wechsel vorbereiten
Hier ist es entscheidend schnell und sicher den Rhythmus zu analysieren, um die No-Flow-Zeit gering zu halten. Möglichst 2-3 Sekunden.

Idealerweise geht es dann, wenn der Defi fertig geladen wurde, schnell:
„Achtung alle weg. Stop – Schock – Start.“
Das dauert dann vielleicht 1-2 Sekunden.

Precharge

In den ERC Leitlinien 2021 gab es dann eine Neuerung. Es wird die Möglichkeit eingeräumt, Analyse und Schock in einem Ablauf durchzuführen, ohne HDM dazwischen. Aber: es wurde nicht empfohlen das zu tun. Es wurde als Möglichkeit genannt. Die Logik dahinter ist bestechend:
Wir wissen, dass sehr gute HDM das überlebenswichtige Fundament einer Reanimation ist. Ob Medikamente, endotracheale Intubation, oder ECMO: das ist alles wertlos ohne die sehr gute HDM. Zu sehr guter HDM gehört nicht nur der korrekte Druckpunkt, die korrekte Drucktiefe, die korrekte Entlastung und die korrekte Frequenz, sondern auch möglichst keine Unterbrechungen der HDM zu haben. Wir wissen, dass der Minimalkreislauf langsam über mehrere Kompressionen aufgebaut werden muss, und dass dieser sehr schnell wieder abfällt. Darum wurde das Verhältnis aus HDM zu Beatmung auch immer länger, von 5:1 über 15:2 bis zum heutigen 30:2.  Insofern erscheint eine HDM-Pause schon sinnvoller als zwei Pausen – oder? Wenn die Gesamt-No-Flow-Zeit einer Pause dabei die kumulative No-Flow-Zeit von zwei Pausen nicht übersteigt, haben wir das doch verbessert oder?

Wissen wir nicht.

Wenn es genau so abläuft, Analyse und Schock innerhalb von 4s, ist das wahrscheinlich besser als zwei HDM-Pausen. Beachtet werden muss, dass das Team diese Strategie kennen muss, um Abläufe anzupassen. Etwa der Wechsel zwischen bisher drückender Person und als nächstes drückender Person muss zu einem anderen Zeitpunkt vorbereitet werden. Was aber, wenn die Analyse doch länger dauert? Weil man sich doch nicht so sicher ist was man da sieht? Schock ja oder nein? Die Sekunden vergehen. In diversen Trainings, sowohl als Teilnehmer wie auch als Trainer beobachte ich immer wieder, dass die eigentlich schnelle Analyse doch länger dauert. Unabhängig von der Profession des trainierenden Personals übrigens. Was also, wenn die Analyse 9-10s dauert? Nun, die Analyse kann nun mal immer so lange dauern. Ob man die Standard-Rea durchführt, oder mit Precharging. Aber:

Ein gut durchblutetes, oxygeniertes, ungedehntes Herz defibrilliert sich besser

Was heist das konkret? Die Wahrscheinlichkeit eine erfolgreiche Defibrillation durchzuführen ist von einigen Faktoren abhängig:
1) Patch-Position. Anbei die Grafik dazu. Einfach immer zu 100% umsetzen bitte. Danke.
2) Patch-Anlage. Die komplette Fläche muss auf der Haut aufliegen. Ohne Lufteinschluss, ohne Rillen drin, ohne massive Brustbehaarung.
3) Wenn das Herz bis grade noch mit oxygeniertem Blut durchblutet wurde, spricht es besser auf Defibrillation an.
4) Im Herzkreislaufstillstand bläht sich der rechte Ventrikel langsam auf mit venösem Blut*. Das dilatierte Herz spricht schlechter auf Defibrillation an. Die HDM schafft es i.d.R. diesen Zustand zu reduzieren.

Analysezeit >4s ?

Wenn also die Analyse länger dauert, ist es wahrscheinlich nicht egal, wann die No-Flow-Zeit entsteht. Denn je länger die letzte effektive HDM her ist, desto länger ist die Durchblutung des Herzens her, desto eher bläht sich der rechte Ventrikel wieder auf. Und desto unwahrscheinlicher ist eine effektive Defibrillation. Im „traditionellen“ Vorgehen führt eine verlängerte Analyse zu genau den selben Effekten. Vor der Defibrillation erfolgt aber noch mal, während der Ladephase, die Herzdruckmassage. Das wird möglicherweise dazu beitragen, dass Durchblutung der Koronarien und Entlastung des rechten Ventrikels erfolgen. Und so die Wahrscheinlichkeit der erfolgreichen Defibrillation wieder steigern. Übrigens sagt die ERC LL, wir sollten nur manuell den Rhythmus analysieren, wenn wir das regelhaft in unter fünf Sekunden können.

Was ist besser?

Ob nun Precharging – Analyse, Schock  oder Analyse – HDM – Schock  besser ist, wissen wir nicht. Es erscheint naheliegend, dass bei sehr kurzer Analysedauer das Precharging besser sein könnte. Leider wissen wir vor der Analyse nicht, wie lange wir dafür brauchen werden. Möglicherweise ist ein Wechsel der Strategie noch gar nicht unbedingt sinnvoll. Und dadurch, dass manche für sich überlegt haben, dass sie ihre Strategie ändern, verschlechtern wir möglicherweise die Teamperformance. Was sagt eigentlich die ERC LL dazu?

ERC Guidelines 2025

Die Zeit zwischen „Stop HDM“ und Schockabgabe (Prä-Schock-Pause) soll auf ein absolutes Minimum reduziert werden, selbst eine Verzögerung von 5 – 10 Sekunden wird die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Defibrillation reduzieren. Die Prä-Schock-Pause kann auf weniger als fünf Sekunden reduziert werden, wenn während der Ladephase die Herzdruckmassage durchgeführt wird.

Den Defibrillator vor jeder Rhythmusanalyse laden kann die No-Flow-Zeit minimieren, und ist eine akzeptable alternative Strategie, WENN das möglich ist ohne die Prä-Schock-Pause zu verlängern.

Die Frage ist also, trainiert ihr regelmäßig nach einem gemeinsamen, lokalen Standard? Das ist die Grundvorraussetzung für eine gute Reanimation. Und dann kennt auch jede:r die eigene Analyse-Zeit. Und dann kann man sich überlegen, die Strategie im ganzen Rettungsdienstbereich zu ändern, um eine noch geringere No-Flow-Zeit zu erreichen. Wer einfach nur so mal die Strategie ändert, weil das ja „empfohlen“ wäre (ist es nicht), oder „cool ist“ (ist es nicht), schafft nur Verwirrung an der Einsatzstelle, und trägt nicht zur Reduktion der No-Flow-Zeit bei.

Keep it simple, stupid

Während wir auf fancy Strategieänderung und rettende Endotrachealtuben hoffen, oder gar die ECMO anschließen wollen, ist die sehr gut durchgeführte BLS immer noch das Fundament auf dem alles baut. Und das läuft vielerorts gut, aber ehrlicherweise vielerorts auch noch nicht gut genug. Auf die sehr gute BLS aufbauend ist alles denkbar. Wenn die Teams regelmäßig alles trainieren. Wenn du reanimierst in einem Team das nciht regelmäßig zusammen nach gemeinsamen Standard trainiert, dann ist es schlau das Standard-Vorgehen der Leitlinie umzusetzen, keine „kann“ Alternativen auszuprobieren.

*Darum solltet ihr bei der POCUS Suche nach reversiblen Ursachen während der Rea einen dilatierten rechten Ventrikel nicht als Hinweis auf LAE werten.