Die neuen* Leitlinien zur arteriellen Hypertonie (2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension) sind vor ein paar Tagen* rausgekommen und es kommt etwas unerwartet: die Empfehlungen in der Akuttherapie haben sich deutlich weiter entwickelt und sind näher an das gerückt, was wir bei dasFOAM schon länger vermittelt haben. Vermutlich sind sie nach eingehender Literaturrecherche in Einklang mit der internationalen FOAM-Szene jetzt auch auf die gleichen Ergebnisse gekommen. Letzendlich ist es ähnlich wie beim veralteten STEMI-Paradigma (you heard it here first) und dem OMI/NOMI: es lässt sich nicht wirklich aufhalten und auch Leitlinien brauchen ihre Zeit.
Unsere SOP, die schon lange (2019!) sagt, dass der Blutdruck in der Akut- und Notfallmedizin (!) eine ablenkende Verletzung ist und das zugrunde liegende Problem zuerst angegangen werden muss, ist damit auch kongruent zur aktuellen Leitline (ESC 2024).
Wie formuliert es die Leitlinie
Zuerst einmal nennt sie das Kapitel „Acute and short-term lowering of blood pressure“ – das ist schon mal ein Fortschritt. Im Thema kommen dann natürlich doch wieder hypertensive „Dringlichkeit“ und „Notfall“ vor, aber deutlich breiter aufgestellt als früher. Und: endlich mit einem sinnvollen und erkennbaren Zeithorizont. Nicht binnen Minuten, sondern innerhalb von 8-24 Stunden soll eine Blutdrucksenkung erzielt werden, also weit weg von wirklichem „Notfall“ in unserem Kaninchen-Zeithorizont. Natürlich wird auch der übliche „hypertensive Notfall“ definiert und erklärt, aber letztendlich geht es direkt weiter in eine Differenzierung. Das zugrundeliegende Problem, was die Blutdruckerhöhung bei einer ansonsten asymptomatischen arteriellen Hypertonie verursacht, muss erst identifiziert und behoben werden, sonst macht die Anpassung der Blutdruckmedikation wenig Sinn.
Erstmals wird anerkannt, dass im Rahmen des „hypertensiven Notfalls“ eigentlich andere Organschäden das Hauptproblem und dringlicher im Management sind, nicht der isolierte Blutruck. Dass diese unterschiedlichen Diagnosen auch oft mit einem differenzierten Vitalzeichenmanagement einhergehen, wissen wir schon lange. Aber endlich wird beispielsweise auch in der Leitlinie deutlich formuliert, dass im Rahmen des ischämischen Schlaganfalls unterschiedliche Regeln gelten, je nachdem ob lysiert wird oder nicht.
Explizit wird das in 3 Schritten abgearbeitet:
- Klinisches Zielorgan bestimmen und entsprechend spezifische RR-Interventionen -sofern notwendig – einleiten
- Auslösende und verstärkende Faktoren für den akuten Blutdruckanstieg identifzieren und ggf. adressieren
- Zeithorizont und Ziel-RR-Differenz identifizieren
Behandlung ist im akuten Fall (ACS, Schlaganfall, Dissektion, …) immer eine i.v-Medikation, mit der wir uns an die individuellen Zielwerte herantitrieren, bei der klassischen „Krise“ ist eine langwirksame Tablette mit zeitnaher hausärztlicher Vorstellung völlig ausreichend. Eine Vorstellung in Klinik/Notfallzentrum ist da weder notwendig und noch indiziert. Achtung: „aber ich muss doch transportieren wegen SGB V?!“ ist falsch und im Zweifelsfall sogar Abrechnungsbetrug.**
Leider steht dann im Supplement doch ein ausführliches Workup für PatientInnen mit hypertensivem Notfall, aber all diese Diagnostik-Notwendigkeiten sind nicht zeitkritisch. Sofern wir die akute Fragestellung abgearbeitet haben, kann der Rest im Verlauf erfolgen. Das sind ähnliche Vibes wie bei den Monitoring- und Diagnostikempfehlungen von DGK und DGINA.
Am Ende bleibt aber eine relativ praktische und gut fokussierte Leitlinie, die zeigt, dass wir schon seit fast einem Jahrzehnt keinen Unsinn gepredigt haben – Und sind wir ehrlich, das tut uns als Team von dasFOAM schon gut.
* die Leitlinie wurde 2024 veröffentlich, ist also schon ein paar Tage älter, aber die Korrektur ist erst kürzlich rein gekommen.
** das dürfen am Ende JuristInnen entscheiden, ich glaube alleine von unserem Anspruch sollten wir keine Interventionen durchführen, die keinen Benefit und im Zweifelsfall einen Schaden haben – dazu gehört ein Transport und die „Intervention ZNA“ dazu.
Wie immer gilt: Der Einzelfall entscheidet. Der Artikel erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Richtigkeit und die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr. Angegebene Dosierungen stellen keine Therapieempfehlung dar und dürfen nicht ungeprüft übernommen werden. Die Verantwortung liegt ausschließlich bei den Behandelnden. Der Text stellt die Position des Autors dar und nicht unbedingt die etablierte Meinung und/oder Meinung von dasFOAM.
Quellen:
Blutdruck – die neue Leitlinie
