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„Super Rush & Jungle Juice“ – ein Fallbericht

Maximilian Laun

Pünktlich zum Beginn deines Nachtdienstes wird ein 50 Jahre alter Mann durch den Rettungsdienst in das Notfallzentrum gebracht. Die Übergabe an die Notfallpflege ist bereits erfolgt und du liest im Protokoll des Rettungsdienstes folgende Informationen:

Notfallprotokoll

Anamnese: Der Patient klagt über akut aufgetretenen Schwindel (ohne Bewegungsillusion), Palpitationen und eine Lippenzyanose, die er im Badezimmerspiegel entdeckt habe. Zwischen 18 und 20 Uhr habe er zur Entspannung eine unbekannte Substanz inhaliert, kurz darauf seien die genannten Beschwerden aufgetreten.

Leitsymptom: Atemstörung

Airway: Frei, spricht ohne Stridor

Breathing: Eupnoe, O2 Gabe 15 l/min über Reservoirmaske, Oberkörperhochlagerung, Zyanose, SpO2 90%

Circulation: Puls 96/min, Blutdruck 118/89 mmHg, Zyanose, trockene und warme Haut, Rekap-Zeit <2s

Disability: GCS 15, Pupillen bds. mittelweit, prompt lichtreagibel, kein fokal neurologisches Defizit

Exposure: Gräuliches Hautkolorit, keine Verletzungen, keine Schmerzen

Akutanamnese und klinischer Ersteindruck

Als du das Behandlungszimmer betrittst findest du den Patienten in Oberkörperhochlagerung auf mit deutlicher Akrozyanose und gräulich-blassem Hautkolorit. Der Patient trägt eine Sauerstoffinhalationsmaske mit Reservoir und zeigt keine Tachypnoe oder erhöhte Atemanstrengungen.  Jegliche Schmerzen verneint er. Deine Kollegin von der Notfallpflege drückt dir drei leere, bunte Plastikfläschchen in die Hand mit der Aufschrift: „Super Rush – Solvent Cleaner“, „Jungle Juice – Leather Cleaner“ und „Liquid Gold – Room Odoriser“. Sie berichtet, dass der Patient etwa alle 10 Minuten den Inhalt dieser Fläschchen über den Zeitraum von zwei Stunden inhaliert habe, um eine euphorisierende Wirkung zu erzielen. Beim Toilettengang habe er dann im Spiegel eine Lippenzyanose und eine Hautverfärbung bemerkt. Eine orale Ingestion der Substanz schließt der Patient auf mehrfaches Nachfragen wiederholt aus. Als Vorerkrankung sei eine depressive Störung bekannt, er nehme deswegen Quetiapin, Trazodon und Alprazolam ein. Weitere Erkrankungen oder Allergien werden verneint.

Bei der klinischen Untersuchung präsentiert sich dir ein wacher, allseits orientierter Patient ohne Hinweis auf ein fokal-neurologisches Defizit. Herz und Lungen sind auskultatorisch unauffällig; das Abdomen ist weich, ohne Druckschmerz oder Abwehrspannung, die Nierenlager sind schmerzfrei und die Darmgeräusche regelrecht auskultierbar. Im Hautbefund sind keine peripheren Ödeme oder Verletzungen sichtbar. Das Hautkolorit ist gräulich-blass und es zeigt sich eine Zyanose der Lippen und der Akren. An den Lippen sind außerdem gelbliche Krusten sichtbar.

Von der Notfallpflegekraft erfährst du, dass die periphere Sauerstoffsättigung (SpO2) unter 15 l/min nun bei 92%, der Blutdruck bei 133/90 mmHg, die Herzfrequenz bei 77/min und die Atemfrequenz bei 12/min liegt. Zur Abklärung der Oxygenierungsproblematik erfolgt eine Röntgenuntersuchung des Thorax mit unauffälligem Befund sowie eine venöse Blutentnahme und eine arterielle Blutgasanalyse.

Weiterer Verlauf und Therapie

In der Laboranalytik zeigen sich außer einer leichten Hyperglykämie von 132 mg/dl (7,3 mmol/l) bei nicht nüchternem Patienten und einer diskret erhöhte LDH (240 U/l; Referenzbereich: 135/225 U/l) keinerlei Auffälligkeiten.  Die kardialen Biomarker Troponin T und nt-proBNP liegen mit <5 ng/l (Troponin T hs) und <50 pg/ml (nt-proBNP) unterhalb des Messbereiches des verwendeten Systems. Die im Rahmen der unklaren Oxygenierungsstörung ebenfalls bestimmten D-Dimere ergeben mit <0,19 µg/ml ebenfalls einen unauffälligen Befund unterhalb der Nachweisgrenze (Well‘s-Score: 0 Punkte; PERC-Rule: 2 Punkte; YEARS-Algorithmus: Lungenarterienembolie ausgeschlossen).

Du nutzt den Moment für eine kurze Google-Recherche der Aufschriften auf den Plastikfläschchen. In der Bildersuche taucht immer wieder das Wort „Poppers“ auf. Du tippst es ins Suchfeld und landest bei drugcom.de. Dadurch festigt sich dein Verdacht, dass es sich bei der Symptomatik um eine, durch die enthaltenen inhalierten Alkylnitrite verursachte, Methämoglobinämie handeln könnte, auch wenn diese Symptomatik vor allem nach oraler Ingestion von „Poppers“ beschrieben wurde. Du beschließt beim diensthabenden Laborpersonal anzurufen, um eine schnellstmögliche Bestimmung des Methämoglobins aus dem bereits eingesandten Probenmaterial nachzufordern.

Dein Verdacht bestätigt sich: der Methämoglobinanteil im eingesandten EDTA-Blut beträgt 23,9% (Referenzbereich <2%). Du entscheidest dich für die intravenöse Applikation von zunächst 1 mg/kg Körpergewicht Methylenblau als Kurzinfusion (80 mg Methylenblau in 100 ml Glucose 5% über 5 Minuten) über die vorhandene periphere Venenverweilkanüle. Binnen 30 Minuten kommt es zu einer Regredienz sämtlicher klinischer Befunde. Der Patient zeigt wieder physiologische Werte in der peripheren Pulsoxymetrie, die Zyanose und das auffällige Hautkolorit sind verschwunden.

Nach Rücksprache mit dem zuständigen Giftinformationszentrum wird der Patient anschließend noch für insgesamt sechs Stunden klinisch überwacht. Außer einem blauen Urin kommt es im Verlauf zu keiner weiteren Auffälligkeit. Eine erneute Kontrolle des Methämoglobinanteils nach Rückbildung der klinischen Symptomatik ergibt einen Wert von 1,8%. Daraufhin kann der Patient in das häusliche Umfeld entlassen werden. Auf den Arztbrief schreibst du als Diagnose: Symptomatische Methämoglobinämie nach exzessivem Gebrauch inhalativer Alkylnitrite.

Hintergrund

Unter “Poppers” versteht man die Sammelbezeichnung flüssiger Zubereitungen von Alkylnitriten. Sie werden als kurzwirksame (sexuelle) Stimulanzien genutzt, haben einen stark gefäßerweiterenden Effekt und wirken entspannend auf die glatte Muskulatur. Sie fallen nicht unter das Betäubungsmittelrecht, jedoch in Deutschland unter das Arzneimittelrecht und werden daher häufig unter Angabe anderweitiger Verwendungszwecke z.B. als Raumduft oder Lederpflegemittel in den Verkehr gebracht. Eine Kombination mit Glyceroltrinitrat (u.a. zur Behandlung von Angina Pectoris) oder potenzsteigernden Wirkstoffen wie Sildenafil sollte unbedingt vermieden werden, da dies zu lebensbedrohlichen Blutdruckabfällen führen kann.

Alkylnitrite und Methämoglobin

Die Methämoglobinbildung durch Nitrite wurde bereits 1868 durch Gamgee beschrieben. Die Induktion einer Methämoglobinämie erfolgt durch die Oxidation des zweiwertigen Eisenatoms der Hämgruppe (HbFe2+) zu dreiwertigem Eisen (HbFe3+=MetHb). Sie ist der toxikologisch bedeutsamste Effekt von (Alkyl-)Nitriten. Diesem Mechanismus liegt auch die Einnahme von Natriumnitrit als Salz in suizidaler Absicht zu Grunde, von der in den vergangenen Jahren gehäuft berichtet wurde.

MetHb hat eine hohe Affinität zu negativ geladenen Anionen wie z.B. Cyanid, Chlorid oder Fluorid, weshalb MetHb-Bildner wie Natriumnitrit auch zur Therapie von Cyanidintoxikationen eingesetzt werden. Es bindet jedoch ungeladene Liganden wie O2 und CO2 nicht und steht somit für den Sauerstofftransport nicht zur Verfügung. Einen sehr umfassenden Überblick über die (bio-)chemischen Grundlagen der Methämoglobinamie durch Alkylnitrite bietet der Fallbericht von Wellershoff aus 2014.

Wir bedanken uns herzlich bei Michael Puch, Notfallmediziner am Centre Hospitalier de Luxembourg, für diesen interessanten und lehrreichen Fallbericht!

Keyfacts

  • Der Konsum von „Poppers“ kann neben ausgeprägter Hypotension zu einer Methämoglobinämie führen.
  • Letztere wurde in diesem Fall auch durch rein inhalativen Konsum von Alkylnitriten hervorgerufen.
  • Über eine BGA und spezielle Pulsoxymetriesensoren (SpMet) kann der MetHb-Wert bestimmt werden
  • Die Standardtherapie der Methämoglobinämie erfolgt mit Methylenblau (1-2 mg/kg KG i.v.)
  • Durch die Gabe als Kurzinfusion in Glucose 5% über 5 Min. kann der Injektionsschmerz gelindert werden
  • Eine klinische Besserung tritt in der Regel innerhalb von 30 Min. ein, ggf. ist eine repetitive Dosis nötig

Für weitere Informationen zu Methämoglobin-Bildnern lohnt sich wie so oft ein Klick zu den ToxDocs!

Blaue Neonschrift:
Foto von Candice Lillard auf Unsplash

Referenzen

Disclaimer

Wie immer gilt: Der Einzelfall entscheidet. Der Artikel erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Richtigkeit und die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr. Die Verantwortung liegt bei den Behandelnden. Der Text stellt die Position des Autors dar und nicht unbedingt die etablierte Meinung und/oder Meinung von dasFOAM.

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